Ce inseamna un bun oftalmolog

Increderea pacientului in medic este esentiala in realizarea actului medical. Sunt pacienti optimisti, dar si pacienti pesimisti; pentru fiecare, medicul trebuie sa fie capabil de o abordare diferentiata, astfel incat succesul sa fie deplin. Este o regula general valabila. Cum vede acest aspect medicul oftalmolog, aflam de la prof. dr. Dorin Chiselita intervievat de Iftimie Nesfantu.

interviu.sapouDaca ne imaginam un patrat impartit in patru patrate, din care figuram doar colturile, adica punctele unde se intalnesc laturile imaginare ale celor patru patrate, vom obtine noua puncte, opt dintre ele pe laturile patratului mare – in colturi si la mijloc – si unul in centru. Un test vechi de inteligenta cerea subiectului sa uneasca cele noua puncte, din patru segmente de linie dreapta, fara sa ia creionul de pe hartie si fara ca linia sa treaca de doua ori prin acelasi punct. Rezolvarea este posibila doar daca subiectul va iesi din interiorul suprafetei delimitate de cele noua puncte (a se vedea si figurile alaturate). Talcul incercarii bate insa dincolo de problema in sine: adesea, in situatii de viata, adevaratele rezolvari pot fi gasite doar daca putem privi lucrurile si din perspectiva celorlalti, iesind in afara cadrului de multe ori limitat al propriului domeniu…

Aveam sa redescopar acest adevar simplu, axiomatic chiar, in timpul unui interviu cu prof. dr. Dorin Chiselita, seful Clinicii de oftalmologie din Spitalul de Urgenta „Sf. Spiridon“ si seful Disciplinei oftalmologie de la Facultatea de Medicina din Iasi.

interviu1

Domnule profesor, ati intrat in Clinica de oftalmologie sub directa indrumare a profesorului P. P. Vancea, incepand din 1982, adica de 30 de ani. Ce s-a schimbat de atunci?

– A crescut calitatea actului medical, legata de deschiderea spre Occident dupa 1990, o buna parte din doctori a trecut in sistemul privat, au facut imprumuturi, si-au adus tehnologie de ultima ora, logistica s-a imbunatatit; cea mai importanta schimbare tine insa de calitatea actului medical – diagnostic, interventii, tratament, urmarirea pacientilor – un motor important in calitatea actului medical reprezentandu-l competitia. N-ai cum sa fraudezi, trebuie sa te autodepasesti, sa fii in fata, altfel nu te cauta pacientii… Dar competitia reala a fost data de dezvoltarea sistemului privat, de sansa pacientului de a-si alege doctorul si a doctorului de a investi si pune accentul pe calitate. Exista si o competitie nescrisa intre clinici, intre centrele universitare, o competitie istorica, e buna…

Daca faci o greseala, se duce vorba ca de popa tuns, vorba lui Creanga. Dar se duce la fel si cand faci o operatie reusita?

– Da, se raspandeste vorba si atunci. Chiar dv. imi povesteati cum ati ajuns sa-mi solicitati acest interviu, pornind de la anume persoane operate in diverse locuri din tara…

Daca ar fi sa duc aceasta idee dincolo de limitele ei initiale si sa dezvolt primele observatii facute asupra unui „lot“ de fosti pacienti ai unor clinici/medici, ar fi cazul sa ma opresc si la o alta constatare: cei care au plecat la drum cu incredere in medici au trecut mai usor si cu rezultate foarte bune peste operatie; ceilalti, mai tematori, cu frici, parca si-au atras asupra lor o suita de ghinioane… Cum vedeti dv. aceasta situatie?

– Ati deschis o tema de tratat si, cred, importanta… Trebuie sa recunosc, cu o anumita amaraciune, ca putintel s-a schimbat si relatia dintre medic si pacient.

In rau?

– Nu, spun cu amaraciune, sentimental vorbind… Relatia medic–pacient in momentul de fata mi se pare o relatie corecta, echilibrata, cu exceptia, sa zicem, a micilor stringente care apar prin mass-media.

Ce intelegeti dv. prin aceasta?

– Pacientul vede in doctor un profesionist, care trebuie sa-i rezolve o situatie, doctorul vede in pacient un semen de-al lui sau chiar se pune chiar in pielea lui, caruia trebuie sa-i ofere un serviciu medical de cea mai buna calitate. Dar sa revin la cuvantul amaraciune. Inainte vreme, pacientul avea un respect mai mare fata de doctor, fata de doctorul in varsta si asa mai departe. Era in cutuma romaneasca: un pacient, mai des dintre cei varstnici, sa vina si sa spuna: „Saru’ mana, domn’ doctor!“. Nu pare placut la prima vedere, dar arata o anumita relatie de substrat. Omul acela il investea pe doctor cu profesionalism, responsabilitate, daca vreti cu tot ce tine acum de acel termen atat de vag definit – „calitatea actului medical“…

Si astazi?

– Aproape ca nu mai exista asemenea termeni in relatia dintre doctor si pacient. Profesionalismul putintel a indepartat sentimentele, relatia sufleteasca. Vorbim despre alte generatii, posibilitatile de informare sunt altele. Nu as spune ca acest lucru a generat o lipsa de respect. Dar, in atitudine, constat o diluare a respectului. Ca sa fiu corect, in momentul de fata, medicul e considerat un tehnician. Si asta nu corespunde adevaratelor stari de fapt. Medicina este o imbinare armonioasa intre arta si stiinta. Nu putem sa scoatem din aceasta ecuatie cuvantul arta si nici darul doctorului de a oferi pacientului ingrijire, nici abilitatea lui, inzestrarea, talentul… Or, astea nu sunt lucruri care se cuantifica, astea nu sunt lucruri care se platesc si nici nu se cer platite, dar, neglijandu-le, cred eu, incepem sa pierdem. Cand intram in scheme terapeutice, in scheme lingvistice, in protocoale, in lucruri tehnice… si cand noi explicam pacientului ce se poate intampla, care este parcursul… ceva nu e cum trebuie. Din punct de vedere medical si deontologic, este absolut corect, numai ca, relational, aceasta nu este nuanta calda, sufleteasca a dialogului. Este doar aspectul tehnic, profesionist. Incarcatura emotionala in momentul de fata este mai redusa.

Frica din sala de operatie

   – Ce rol are  incarcatura emotionala pentru dv.?

 interviu2  – Este foarte important, de exemplu, sa simt ca pacientul are deplina incredere in mine. Este, de asemenea, foarte important sa il vad ca intelege si accepta momentele grele pe parcursul evolutiei unei boli sau unui tratament, la care eu sunt parte. Imi place sa-mi vad propriul pacient optimist. Si ceea ce eu pot sa ofer in schimbul acestei aprecieri afective este coparticiparea mea, alta decat cea strict tehnica, la acest proiect continuu pentru mine: relatia mea cu pacientul… Sa-l conving pe pacientul meu ca se gaseste in fata unei persoane sigure pe ceea ce face, sa-mi ascund propriile trairi si emotii vizavi de parcursul actului chirurgical sau medical. Emotii avem in fiecare zi….

Ce faceti cu emotiile dv.? Le puteti ascunde? E sanatos sa le ascundeti?

– Probabil, sunt intr-un fel controlate… Foarte multi pacienti ma intreaba: „Dar operatia pe care o faceti e una de rutina; am inteles ca o faceti de o mie de ori pe an…“. Si eu le spun: „Pe masura ce trece vremea, si, sa zic eu, contabilizez operatiile pe care le-am facut si asa mai departe, fiecare caz pentru mine este unul special. Eu nu-l cataloghez ca fiind simplu sau complicat, pentru mine cazul este special. Mesajul este de a individualiza situatia. Imi mai spun pacientii inainte de operatie: „Imi este frica, domnule doctor!“. Si le raspund: „Si mie, la fel!“. Si ei sunt contrariati: „Cum adica sa va fie frica?!“. Si eu le spun: „In clipa in care va disparea frica din mine, atunci va trebui sa decid sa nu mai intru in sala de operatie“. Cu alte cuvinte, participarea emotionala este prezenta. Este controlata, sa zicem, in comunicarea cu pacientul, da’ o simti, o simti la fiecare interventie chirurgicala…

   – Cati pacienti ati avut?

   – Probabil ca in viata mea oftalmologica am operat un numar de oameni echivalent cu populatia orasului Targu Frumos: peste 30.000! Si am consultat in aceeasi perioada de timp o populatie echivalenta cu cea a judetului Iasi, poate chiar spre un milion de cazuri.

   – Asta inseamna si experienta?

   – Am urat cuvantul experienta la inceputul intrarii mele in medicina. Fiind foarte citit, foarte instruit, sef de promotie, realizam ca nu puteam totusi sa depasesc o anumita bariera. Si aceasta bariera era lipsa de experienta. Si am urat acest cuvant, pe care, ulterior, l-am inteles si l-am acceptat… Si, uitati-va, in momentul de fata divinizez termenul de experienta. Din fericire, medicina nu este precum domeniul IT, unde o minte superba, stralucitoare, poate sa se remarce foarte repede. Medicina inseamna, in fond, diferenta intre suma pacientilor avuti si suma esecurilor. Si lucrul cel mai important este grija fata de pacient…

Principii de etica elementara

   – Si am omis sa va spun ca, in relatia mea cu pacientul, el trebuie sa vada in mine un om sigur, care-i ofera calitate actului medical, acesta este lucrul pe care eu doresc ca el sa-l simta. Si sa nu-mi simta indoielile, sa nu simta limitele cunoasterii noastre, sa nu simta limitele tehnologiei, iar eu, niciodata in relatia cu el, nu trebuie sa-i dau dovada de superioritate… Este un principiu de etica elementara: eu sa nu-l tratez pe el din pozitia unuia care stie tot. El este intr-o situatie critica, boala e o situatie critica, e prea mult sa adancesc si eu acest sentiment.

Va rog sa traduceti cele spuse acum. Simt doar ca mergeti catre o zona extrem de interesanta si sensibila a relatiei medic–pacient si nu numai a unei astfel de relatii…

– Vreau sa spun ca nu trebuie ca eu sa profit de competenta mea profesionala si de autoritatea pe care o am, incercand sa-i arat ca el imi este inferior mie ca relatie umana.

Care ar fi riscul, daca ati face o asemenea greseala?

– Nu este etic sa-l consideri pe el, intr-un astfel de moment, ca un obiect de lucru… Eu trebuie sa-l consider egalul meu si sa nu-mi demonstrez superi­oritatea alta decat cea profesionala si nu altfel demonstrata decat in plan strict profesional. Nu-mi pot permite, n-am dreptul sa discut cu el in termeni: „Dumneata nu intelegi…“, „Dumneata nu pricepi lucrurile astea…“, „Lasa-mi mie grijile astea…“ si asa mai departe. Simplul fapt de a folosi in discutia cu pacientul o astfel de replica: „Dumneata nu pricepi…“ inseamna a te plasa pe o pozitie de superioritate. Pentru acel om este o umilire. In fata unei astfel de replici, el nu se mai poate simti, uman vorbind, egal cu tine. Daca relatia mea cu pacientul este una de egalitate, atunci si increderea lui in actul meu este mult mai mare. Aderenta lui la proiectul meu este mult mai puternica.

   – Si are consecinte acest fapt? Se vindeca mai repede? In ce momente, in timpul operatiei sau dupa, va ajuta optimismul sau increderea lui?

Optimistii si… pesimistii

  interviu3 – (…) Sa discutam despre un pacient care este optimist. Si care spune ca e optimist si caruia ii explici: „Uite, boala pe care o ai pune anumite probleme, poate sa determine anumite complicatii“, iar el spune: „Da, inteleg. Si eu cred ca o sa trecem peste ele cu ajutorul lui Dumnezeu, cu ajutorul dumneavoastra“. E un aspect al lucrurilor, in cazul cand pacientul e optimist. Si, de regula, pacientii din aceasta categorie trec cu succes. Vin alti pacienti, carora, la fel, le explici. Si ei spun: „Si daca mi se intampla si mie chestia asta?“. Si mai adauga: „Eu am auzit ca rezultatele nu sunt cele mai bune in boala, afectiunea aceasta?!“. Adica se refera la cazul lor. Sau: „Am mai fost si la alti oftalmologi si mi-au spus nu stiu ce…“. Informarea, sigur, este foarte buna. Dar…

   – Pacientul pesimist isi sistematizeaza informatiile pe partea negativa a lucrurilor…

   – Asta e problema! Sunt unii pesimisti din fire. Stiu pacienti la care actul medical a decurs normal, nu pot sa spun exceptional, dar lucrurile s-au finalizat prost, spre deosebire de alti pacienti optimisti, la care actul medical a avut sa zicem „elemente controversate“ si in care succesul final a fost constant bun. De asta am spus ca, in relatia dintre medic si pacient, este foarte important ca pacientul sa aiba incredere, iar medicul sa stie sa o obtina. Am trait situatii cand relatia medic–pacient se consolideaza intr-o secunda. Ca dragostea la prima vedere. Or, lucrurile astea nu pot fi explicate altfel decat intrand pe un taram care pentru mine e mai putin clar, al meditatiilor, psihologiei si asa mai departe. Eu inca raman un om al lucrurilor precise, mai degraba riguroase, prefer sa las acest subiect de discutie sa fie dezvoltat de psihologi. Poate ca latura emotionala a relatiei medic–pacient ar merita cercetata…

   – Observatiile dv., in mii de cazuri operate, in sutele de mii sau poate la un milion de pacienti consultati, pledeaza pentru importanta unor asemenea cercetari…

   – Ma bucura ca am canalizat acest interviu tocmai spre aceasta zona. Sigur, noi, ca medici, avem grijile noastre legate de ceea ce inseamna instructie cotidiana, performanta sau abilitati, parcursul nostru profesional. Dar, lasand la o parte lucrurile acestea, esentiala ramane relatia mutuala dintre medic si pacient. Esentiala! Calitatea relatiei medic–pacient este o sursa consistenta a succesului. De aici, din aceasta relatie, vin diferentele. De aici vine performanta. Pe aceasta zona lucreaza si o parte importanta a experientei personale. Nici nu prinzi de veste cum si cand o observatie (si-apoi alta, si alta…) devine reflex, gest, subtilitate, vorba spusa la momentul potrivit.

Maestrul si libertatea

   – Ati lucrat mult timp impreuna cu profesorul P. P. Vancea? Cati ani?

   – Da. Am lucrat in perioada 1982–1995, ultimul an marcand si momentul cand profesorul s-a retras din activitatea universitara. A ramas in continuare ca medic practician. Am lucrat si am colaborat cu profesorul Vancea pana cand a murit, in 2006. A fost un om formidabil, iar pentru mine o experienta formidabila…

   – Cum era profesorul Vancea?

   – Un om inteligent, liber, un doctor deosebit si un cercetator exemplar… Era o persoana extrem de inteligenta si de sarmanta, colocvial, extrem de prietenos. Spre deosebire de tatal lui, membru corespondent al Academiei Romane, bun oftalmolog, dar extrem de rigid, cu educatie militara. Stiti ce-mi spunea: principala mea grija este sa nu repet greselile lui taica-meu. Si una din prostiile pe care considera profesorul (si maestrul meu) ca le-ar fi facut tatal lui era o relatie extrem de conflictuala cu colegii din breasla. Or, aceasta relatie conflictuala putintel s-a rasfrant asupra fiului, Petre P. Vancea. Iar el a avut grija sa intretina o relatie de amicitie cu toti sefii de clinica. Eu vreau sa va spun, ceea ce nu se mai intampla in momentul de fata, erau adversitati intre sefi de clinica, pana la moarte. Nu se salutau, nu discutau, nu participau la aceleasi conferinte, era o atmosfera… Acum, atmosfera este mult mai lejera, atunci nu… De multe ori, asemenea adversitati au disparut, ceea ce este un lucru bun. Este aici, vedeti, si problema libertatii. Libertatea intervine nuantat, de la caz la caz. Profesorul Vancea-fiul era inteligent, liber in gandire, ii placea muzica, jazul, avea un discurs placut, coerent, distins; era un intelectual de clasa. Dar mie profesorul P. P. Vancea mi-a lasat amintirile cele mai importante, prin faptul ca mi-a dat libertate deplina. Fireste, cu un anume risc: dandu-mi sansa sa fac ceea ce vreau, am facut realmente ceea ce am vrut. Dar dandu-le aceeasi sansa si altora, lucrurile n-au mai stat la fel, altii nu s-au realizat…

   – Doar oamenii cu adevarat puternici isi pot gestiona propria libertate…

   – Dandu-ti independenta totala si nemaiexistand, sa zicem, controlul sau mijloacele de coercitie, un feedback important pentru unii, activitatea lor s-a diluat. Pentru mine a fost o sansa, fiind un luptator, stiind care-mi este misiunea, eu n-am avut nici cea mai mica problema. Nefiind controlat, m-am putut dezvolta. Nu ma intreba nimeni daca citesc, daca ma informez, daca fac asta, si asta, si asta. Nu! Aceasta a fost sansa mea: mi-a dat ceea ce el credea ca trebuie unui doctor, libertatea. In plus, profesorul era un cercetator formidabil…

O viata traita in si pentru oftalmologie

   – In ce sens era un „cercetator formidabil“?

   – Prin ceea ce profesorul a intuit, inca de pe la 1965, cand intra in oftalmologie: idei dezvoltate ulterior, unele dintre ele, vreau sa va spun, nici in momentul de fata nu sunt rezolvate. Sunt si astazi probleme de frontiera in cercetarile din oftalmologie. Si sunt probleme calde…

   – De exemplu? Puteti dezvolta o astfel de tema?

   – De exemplu, in glaucom, o boala asimilata la modul general termenului de „presiune intraoculara crescuta“. Profesorul si-a trait perioada cand era asa-numitul „glaucom tonometric“, ceea ce in acceptiunea de atunci insemna presiune mare, deci glaucom. Or, profesorul nu a acceptat termenul acesta. Si, ulterior, s-a vazut ca sunt glaucoame cu tensiune normala. Ba sunt presiuni intraoculare crescute la pacienti care niciodata nu fac glaucom. Si inca de pe atunci, profesorul Vancea s-a gandit ca fiecare dintre noi avem o „presiune intraoculara individuala“ si a introdus acest termen de „toleranta presionala oculara individuala“, adica fiecare dintre noi are o anume presiune. O presiune scazuta pentru mine poate sa fie nociva fata de aceeasi presiune scazuta pentru dv., cand nu e nociva. Si nu numai ca a introdus acest termen, dar a incercat sa-l si cuantifice… In momentul de fata, nu mai folosim termenul de presiune oculara individuala, ci folosim un termen englezesc, „target IOP (intraocular pressure)“, care inseamna presiune intraoculara in sarcina/in regim de functionare…

   – Aceeasi Marie cu alta palarie…

   – Exact. Dar si acest parametru, „target IOP“, abia daca putem s-o estimam, nu o putem calcula. Profesorul Vancea incercase, inca de pe atunci, sa o calculeze. Dotat cu o intuitie geniala, a incercat sa rezolve o problema care nu este rezolvata nici in momentul de fata. A muncit, din ce stiu eu, peste 20 de ani la acest proiect… Bine, el s-a concretizat in lucrari prezentate in strainatate, in teze de doctorat, dar nu a avut succesul pe care l-ar fi meritat. Nu erau pe atunci sansele zilelor noastre, acum sunt alte posibilitati de a comunica, de a deschide proiecte, colaborari. Atunci insa…

   – Continuati acest proiect?

   – In momentul de fata, conceptul s-a schimbat total­mente… Cercetarile sunt altele, standardele de cercetare sunt altele. Nu mai putem sa ne pliem cu acelasi vechi proiect. In ce ma priveste, urmand traditia maestrului meu, am ramas cu acest interes deosebit pentru glaucom si nu numai pentru glaucom… Sunt lucruri de care sa-mi amintesc cu placere, este o viata traita in si pentru oftalmologie, sunt 30 de ani de activitate…

   – Se spune – e deja un postulat – ca meseria se fura, nu se invata. In specialitatea dv., ce se invata totusi din carti si ce doar din activitatea practica, alaturi de cei care au experienta?

   – Eu sunt un impatimit al cartii, cred in rostul educatiei si cred, pornind de la aceasta platforma, ca lucrul cel mai important este educatia si instructia continua. Si-apoi, al doilea lucru ca importanta, avand informatii de baza din literatura stiintifica, este sa incerci la fiecare caz pe care-l ai sa vezi cum se asaza acel caz in raport cu informatiile avute, care ii sunt particularitatile… Si incetul cu incetul, devii tu insuti, se face o simbioza intre practica si cunoasterea teoretica. Nu se poate una fara cealalta. Si, pe masura ce experienta ta creste, vezi tot mai usor ce are particular fiecare pacient nou. Poti individualiza cazul, descrierea lui, si in consecinta diagnosticul si tratamentul…

   – Si rolul profesorului?

   – In zona de practica, profesorul intervine in situatii din ce in ce mai dificile, el incearca sa-ti ghideze parcursul tau profesional, pe perioada rezidentiatului si pe urma, in clinica. Si avantajul de a sta langa un om care are experienta rezida si din faptul de a afla adevaruri altfel spuse… Doctorul cu experienta poate sa spuna: „Intr-o anume situatie trebuie facut asta“. Cartea nu o sa spuna „in asemenea situatie“ si nici nu o sa tipareasca afirmatia cu litere de-o schioapa sau sa le boldeasca… Sunt propozitii scurte sau fraze sau chiar gesturi – elemente de comunicare nonverbala – ce exprima chin­tesenta unei atitudini, iar acea atitudine este rezultatul unei munci de-o viata. Asa ceva nu poti gasi in carte, in nicio carte…

Valoarea maestrului, prin discipoli

   – Dv. cum procedati?

   – Eu le spun uneori cate o gluma, dar care are un anume substrat; in transplantul de cornee, o interventie chirurgicala suficient de laborioasa si de delicata – intreb doctorii care sunt in jurul meu si ma asista: „Stiti care este cel mai important lucru in operatia de transplant de cornee?“. Unul spune una si altul alta, iar eu le zic: „Nu, trebuie sa ai grija de varful acului, sa nu-l tocesti…“. Pentru ca operatia se incheie cu o sutura perfect facuta si-atunci tu trebuie sa ai grija de ac. Este ultimul lucru in angrenaj, dar in aceasta „comutare“ sta si farmecul si rostul replicii… Sunt lucruri pe care le inveti auzindu-le, vazandu-le, facandu-le…

   – Si doar „auzindu-le, vazandu-le, facandu-le“ la momentul potrivit…

   – Si – de ce sa nu recunoastem? – cel care are urechi, ochi, minte pentru medicina, care „calca a doctor“, daca e sa parafrazez acea sintagma „calca a popa“, merge mai departe… De pe urma unui doctor cu experienta – sa auda ce spune, sa vada dincolo de cuvinte, sa asimileze si nu doar ca depozitar de informatii ci sa introduca in practica lui lucrurile astea – atunci, da, se poate merge mai departe…

   – Valoarea unui maestru o da, o dovedeste cu adevarat doar discipolul…

   – Sigur, discipolul va adapta cele preluate la propria lui fire. Este si marele avantaj, sa vezi cum face, sa-i vezi miscarile, poate chiar ceea ce se afla in spatele unei anumit gest. Intervine libertatea. Altfel am produce roboti pe banda.

   – Ce urmeaza?

   – Sa te duci acasa si sa scrii ce a mai spus printre randuri, acolo, profesorul. Si sa-ti amintesti: nu face cutare, nu pune acolo nu stiu ce preparat, vezi ca un anume medicament are nu stiu ce efecte daca pacientul e cu…

   – Aveti un asemenea jurnal al dv.?

   – Eu n-am avut, n-am tinut niciodata un jurnal. Tin minte. Imi amintesc de un profesor celebru la Clinica medicala, profesorul Ion Negoita, internist. Ii placea sa i se scrie replicile. Daca cineva s-ar apuca sa-i culeaga din aceste ziceri ale lui, realmente ar fi o lucrare utila. Sunt interesante, sunt si placute… Eu imi amintesc de pe vremea cand eram student. La o vizita, a venit la un caz, doctorul explica asa, asa, asa si a spus sa scrie acolo: „Inclin sa cred, dar nu accept“…

   – Ce inseamna, in oftalmologie, a fi bun?

   – Esti bun si atunci esti mai bun, cand lasi in locul tau pe cineva, o echipa consolidata, care sa duca lucrurile mai departe. Am fost mandru ca sunt din Clinica de oftalmologie Iasi: in tineretea mea, aceasta clinica a fost un „brand“…

sursa: Viata Medicala

2 comments

  1. After looking over a handful of the articles on your web site, I truly like your way
    of blogging. I book marked it to my bookmark website list and will be checking back soon. Take a look at my web site as
    well and let me know how you feel.

Leave a Reply

Adresa ta de email nu va fi publicată.